Anspruch auf häusliche Krankenpflege auch in Einrichtungen der Eingliederungshilfe

Das BSG hatte zu entscheiden, ob und unter welchen Voraussetzungen auch in Einrichtungen der Eingliederungshilfe ein Anspruch auf Versorgung mit häuslicher Krankenpflege durch die Krankenkasse besteht. In zwei Verfahren macht der klagende örtliche Sozialhilfeträger gegenüber der beklagten Krankenkasse einen Erstattungsanspruch für Zahlungen geltend, die er für die Erbringung häuslicher Krankenpflege durch einen Pflegedienst aufgewandt hat. Die Versicherten lebten jeweils in einer von der Beigeladenen betriebenen stationären Einrichtung zur sozialpädagogisch betreuten Unterbringung wohnungsloser Männer in Hamburg.

In dem Verfahren B 3 KR 10/14 R kam der Kläger für den unter anderem an HIV, Hepatitis C, substituierter Drogenabhängigkeit und Enzephalitis mit Wesensveränderung leidenden Versicherten im Rahmen der Eingliederungshilfe nach den §§ 53, 54 SGB XII für die Kosten der Unterbringung in der Einrichtung auf. Zur Sicherstellung der Einnahme von Medikamenten verordnete der behandelnde Arzt ihm im oben genannten Zeitraum häusliche Krankenpflege. In dem Verfahren B 3 KR 11/14 R trug der Kläger die Kosten der Unterbringung im Rahmen der Hilfe zur Überwindung besonderer sozialer Schwierigkeiten nach §§ 67 ff. SGB XII. Der unter mehreren chronischen Krankheiten (Herzrhythmusstörungen, Geschwür am Außenknöchel des rechten Fußes, Gastritis) leidende Versicherte erhielt ebenfalls während seines Aufenthaltes in der Einrichtung aufgrund vertragsärztlicher Verordnung häusliche Krankenpflege zur Sicherung des Ziels der ambulanten ärztlichen Behandlung durch einen Krankenpflegedienst. Diese umfasste das Herrichten und Verabreichen von Medikamenten und zeitweise daneben auch die Messung des Blutdrucks, das Setzen von Injektionen und Verbandwechsel. Die Beklagte lehnte die Gewährung der Leistung gegenüber dem Versicherten jeweils ab. Die Erstattungsklage des Sozialhilfeträgers war vor dem Sozialgericht und dem Landessozialgericht jeweils erfolgreich, weil die Krankenkasse zur Gewährung häuslicher Krankenpflege vorrangig verpflichtet sei. Nur wenn nach den gesetzlichen Bestimmungen die Einrichtung bereits die Behandlungspflege schulde, bestehe kein Anspruch auf häusliche Krankenpflege gegen die Krankenkasse. Die Einrichtung, in der sich die Versicherten aufgehalten hätten, sei nicht zur Erbringung von Behandlungspflege verpflichtet.

Die Revision der Krankenkasse hatte im Verfahren B 3 KR 10/14 R vor dem BSG Erfolg; im Verfahren B 3 KR 11/14 R hatte die Revision für den Zeitraum Erfolg, in welchem für den Versicherten häusliche Krankenpflege lediglich zum Herrichten und Verabreichen von Medikamenten verordnet war. Für den übrigen Zeitraum war der Rechtsstreit zurückzuverweisen, weil die Rechnungen des Pflegedienstes nicht hinreichend nach den einzelnen Verrichtungen aufgeschlüsselt sind. Nach Auffassung des BSG im vorliegenden Fall müssen Krankenkassen häusliche Krankenpflege auch in Heimen für obdachlose Männer gewähren, die als Einrichtungen der Eingliederungshilfe nach dem SGB XII betrieben werden. Solche Heime könnten "sonst geeignete Orte" i.S.d. § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V sein; Personen die sich dort aufhalten, sollten nicht schlechter stehen als Menschen, die in ihrem eigenen Haushalt leben. Die Leistungspflicht der Krankenkasse setze ein, wenn und soweit die Einrichtung nicht selbst verpflichtet ist, die Maßnahmen der medizinischen Behandlungspflege zu gewähren, auf die die Betroffenen in der Einrichtung konkret angewiesen sind.

Einrichtungen der Eingliederungshilfe seien nach den gesetzlichen Bestimmungen grundsätzlich nur soweit verpflichtet, medizinische Behandlungspflege zu erbringen, wie sie dazu aufgrund der von ihnen vorzuhaltenden sächlichen und personellen Ausstattung in der Lage sind. Die medizinische Behandlungspflege sei vorrangig Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung. Der Träger der Sozialhilfe habe daher grundsätzlich nicht durch entsprechende Verträge dafür Sorge zu tragen, dass diese Leistung durch Einrichtungen der Eingliederungshilfe erbracht wird. Allerdings seien einfachste Maßnahmen der Krankenpflege, für die es keiner besonderen Sachkunde oder Fertigkeiten bedarf, in der Regel untrennbar mit der Gewährung von Eingliederungshilfe durch den Sozialhilfeträger in einer stationären Einrichtung verbunden, weil sie zu den Hilfen bei der Führung eines gesunden Lebens gehören, zu dem der Aufenthalt in der Einrichtung den Betroffenen befähigen soll. In der Regel – so auch in den hier entschiedenen Fällen – gehöre die Hilfe zur Gesundheitsvorsorge in diesem elementaren Sinne zum Leistungsangebot der Einrichtung, wie es in den Verträgen nach § 75 Abs. 3 SGB XII näher beschrieben wird. Deshalb seien diese einfachsten Maßnahmen der Krankenpflege, die für Versicherte, die in einem Haushalt leben, von jedem erwachsenen Haushaltsangehörigen erbracht werden können, regelmäßig von der Einrichtung selbst zu erfüllen. Weitergehende medizinische Behandlungspflege schulde eine Einrichtung nur, wenn sich dies aus ihren Verträgen, ihrer Leistungsbeschreibung, ihrem Aufgabenprofil unter Berücksichtigung des Bewohnerzielgruppe und ihrer sächlichen und personellen Ausstattung ergibt.

Eine Einrichtung, die nach ihrem Profil ein niederschwelliges Leistungsangebot für obdachlose Menschen vorhält und diesen Hilfen bei Störungen in körperlichen, psychischen und sozialen Bereichen gewähren will, müsse in der Lage sein, die von ihr aufgenommenen Menschen auch mit der erforderlichen Hilfestellung bei den notwendigen gesundheitlichen Maßnahmen zu versorgen, wie das im Vertrag der hier betroffenen Einrichtung der Beigeladenen ausdrücklich formuliert ist. Das Bereitstellen von Medikamenten und die Hilfe bei deren regelmäßiger Einnahme sowie die Blutdruckmessungen seien danach als einfachste Maßnahmen medizinischer Behandlungspflege typischerweise von der Einrichtung zu erbringen; ein Anspruch auf häusliche Krankenpflege gegen die Krankenkasse bestehe daher nicht. Der Wechsel von Wundverbänden und die Verabreichung von Injektionen werde hingegen von einer Einrichtung der Eingliederungshilfe, die ausschließlich mit Fachpersonal aus den Bereichen Sozialarbeit, Sozialpädagogik und Pädagogik arbeitet, nicht geschuldet. Für die Versorgung mit diesen Leistungen sei daher von der Krankenkasse häusliche Krankenpflege zu gewähren.

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Gericht/Institution:     BSG 
Erscheinungsdatum:    25.02.2015 
Entscheidungsdatum:   25.02.2015 
Aktenzeichen:    B 3 KR 10/14 R, B 3 KR 11/14 R
Quelle:   Juris